¿Cómo funciona el seguro médico en Estados Unidos?

Las pólizas de cobertura de seguro médico en Estados Unidos son del tipo de cosas que no tienen una definición única y firme. Las empresas de seguros pueden tener pólizas que dicen cubrir los mismos eventos, pero difieren mucho en cuanto a la cobertura actual y los costos. Tú y tu vecino pueden tener seguro médico para cubrir las necesidades médicas de ambos, pero una póliza puede cubrir algunas situaciones médicas de manera muy diferente a la otra.

Es un poco más fácil definir qué es el seguro médico integral, aunque no hay una definición universal y legalmente vinculante del término, por lo que las compañías de seguros tienen algo de libertad en su uso. Cubre muchos más servicios que otros tipos de seguro médico, y de allí proviene su nombre. También es conocida como la póliza de seguro médico grande. El seguro médico integral fue el tipo de seguro médico más común entre los ciudadanos estadounidenses en 2021.

La ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA por sus siglas en inglés), también conocida como Obamacare, establece sus propios criterios en cuánto a qué es un plan de seguro médico integral. Todas las pólizas vendidas después del primero de enero del 2014 necesitan incluir los 10 beneficios esenciales de la salud para que se les considere planes integrales según el ACA. Tampoco pueden tener límites anuales o de por vida en cuanto a servicios de cuidados médicos.

Más allá del ACA, estas pólizas por lo general tienen deducibles más pequeños y fáciles de manejar. El deducible es el gasto que pagas al principio por recibir atención médica, antes de que entre ya los beneficios del seguro. Algunas pólizas requieren que pagues un deducible cada vez que recibes atención médica, pero por lo general no es el caso con los planes de cobertura médica integral. Esto no significa que solamente pagarás el deducible una vez y luego nunca más lo tendrás que pagar mientras tengas tu plan de seguro médico. El pago del deducible es generalmente anual.

Es probable que estés limitado en cuanto a qué proveedor de servicios médicos puedes utilizar. Generalmente, se requiere que el proveedor sea parte de "la red" para que puedas recibir la cobertura completa. No se te prohíbe recibir atención médica de un doctor o institución fuera de tu organización de proveedores preferidos (PPO), pero lo más probable es que tengas que pagar más si lo haces.

Los planes de salud integral están diseñados para cubrir al menos el 60% de los gastos médicos que una persona en Estados Unidos podría incurrir en un año. No tienes que estar enfermo o herido de alguna manera, ya que cubre el cuidado preventivo también. Estos planes de seguro de salud comúnmente cubren hospitalizaciones, visitas a la sala de emergencia, cuidado ambulatorio, y citas médicas, además de los gastos incurridos dentro de los 60 días antes o después de la hospitalización. Dependiendo del plan, puedes ser admitido a un hospital sin tener que hacer un pago en efectivo en ese momento. También están cubiertos los tratamientos para enfermedades críticas, como el cáncer, y el ACA requiere que se cubran los tratamientos de condiciones preexistentes.

Los 10 beneficios esenciales para la salud del ACA incluyen:

• medicamentos recetados
• cuidado pediátrico
• servicios de emergencia
• hospitalización
• cuidado durante el embarazo, maternidad y del recién nacido
• servicios de laboratorio y rayos X
• tratamiento para enfermedades crónicas, cuidad preventivo y de bienestar
• servicios de salud mental y adicción
• servicios ambulatorios
• equipo y servicios de rehabilitación

Desde el 13 de diciembre 2020 se requiere que todos los planes cubran las vacunas del COVID-19.

La mayoría de los seguros que las empresas le dan a sus empleados son integrales. También se puede comprar este tipo de seguro a través del mercado de seguros de salud de tu estado o puedes comprar un seguro médico privado por tu cuenta si cumples con los requisitos para la elegibilidad. Puedes visitar cuidadodesalud.gov para más información. La cobertura de Medicaid, Medicare y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) son considerados como planes integrales, aunque tendrás que combinar tu póliza de Medicare con Medigap y la cobertura del Plan D para que realmente sea integral.

El ACA ha frenado la proliferación de algunas falsas pólizas "integrales" que eran comunes antes de 2014. Si compraste tu póliza antes de esta fecha y casi no la has usado, lee la letra pequeña porque puede ser que no tengas tanta cobertura como crees. Es posible que en algunos estados estas pólizas todavía se encuentren disponibles y a la venta en el mercado, así que podría buena idea buscar una póliza más bien a través del mercado de seguros ACA si necesitas una póliza nueva con suficiente cobertura. Las pólizas del mercado de seguros de salud tienen la garantía de ser integrales.

El seguro médico integral es, por lo general, un mejor seguro, pero es un poco más costoso. Estas pólizas ofrecen mayor cobertura, así que no son baratas, especialmente si compras un plan privado.

Si tu póliza la obtienes a través de tu empleo, es probable que tus primas sean menores porque las empresas a menudo pagan parte de sus trabajadores. Según el reporte de la Fundación de la Familia Kaiser (disponible solo en inglés), las primas de los planes de seguro de empleados elegibles eran US $5,969 al año en 2021, o US $497 al mes. De esto, los empleados pagaron aproximadamente el 17% del costo, o US $1014 al año, aunque variaba según el tipo de empresa. Las empresas pagaron el resto del costo de las primas. Estos costos se relacionan para cobertura sencilla, no cobertura familiar.

Es posible que califiques para un crédito fiscal del gobierno federal, conocido como el crédito tributario por adelantado de primas (APTC) si compras una póliza integral a través del mercado de seguros médicos. Tu edad, ingresos y ubicación son factores que se toman en consideración para determinar tu elegibilidad. Bajo las condiciones correctas, es posible que tu cobertura sea gratis. En el peor de los casos, recibirás un descuento de tus primas según una tabla graduada que corresponde a estos factores. Nuevamente, según la Fundación de la Familia Kaiser, el crédito promedio para el 2021 fue de US $524 al mes. Generalmente, el gobierno federal le paga este crédito directamente a la aseguradora.

El costo de un plan en el mercado de seguros de salud varía dependiendo de tu edad, tu código postal, tus ingresos y otros factores. Por ejemplo, entre los planes elegibles, la prima mensual para una mujer de 35 años que gana US $30,000 al año y vive en el condado de Cleveland, Oklahoma puede ser alrededor de US $360 para un plan bronce, US $475 para un plan plata y US $550 para un plan oro. La misma mujer con los mismos ingresos tendría primas de aproximadamente US $320 al mes para un plan bronce, US $415 para un plan plata y US $490 para un plan oro si vive en el condado de Broward, Florida. Nuevamente, estos son los costos para pólizas de cobertura sencilla, no de cobertura familiar. Lo que se mantiene constante es que el costo del plan aumenta según aumenta el nivel de beneficios del mismo.

Desafortunadamente, aún después de pagar las primas mensuales, los gastos no terminan. Casi todos los planes tienen copagos o coseguros que hay que pagar también. Los deducibles anuales varían según el plan. Por ejemplo, en Carolina del Sur, hay planes cuyo deducible se encuentra entre un rango de US $490 hasta US $7,200. Cualquiera que sea tu deducible, eres responsable de cubrir los costos médicos asociados con el tratamiento recibido hasta llegar al límite de tu deducible establecido.

Después de eso, incluso los planes de seguro integrales no cubrirán el 100% de tus gastos médicos. En el caso del plan TriNet III de Kaiser Permanente, el coaseguro es de 20%. Esto significa que después de pagar el deducible, tú eres responsable por el 20% de los costos médicos asociados con ciertos servicios según el plan, y el plan cubrirá el 80% restante del costo.

Los seguros médicos integrales claramente proveen la mayor seguridad en cuanto a enfermedades o accidentes, pero tal vez quieras pagar por una póliza con cobertura menos completa a un bajo precio. Muchos estados ofrecen opciones de seguro que solo cubren enfermedades catastróficas o las heridas recibidas a causa de un accidente. El costo de la atención médica preventiva es tu responsabilidad.

También existen planes no integrales de bajo costo que ponen un límite al monto de la cobertura que puedes recibir, pero estos ya no cumplen con el mandato del ACA en cuanto a la cobertura esencial mínima. El Servicio de Impuestos Internos (IRS) ya no impone la penalidad tributaria si no se tiene cobertura de seguro médico.